自費料金表
自費料金表
当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費の負担をお願いいたしております。
| 病棟名 | 病室 | 病床数 | 差額料金（1日） | 病棟名 | 病室 | 病床数 | 差額料金（1日） |
| A棟（急性期病棟） | B棟（急性期病棟） | ||||||
| A棟3階 | 308号 | 2床 | 2,750円 | B棟3階 | 310号 | 4床 | 2,530円 |
| 313号 | 4床 | 2,530円 | 311号 | 2床 | 2,750円 | ||
| 314号 | 2床 | 2,750円 | 315号 | 3床 | 2,640円 | ||
| - | - | - | 316号 | 3床 | 2,640円 | ||
| - | - | - | 317号 | 1床 | 5,830円 | ||
| A棟4階 | 401号 | 4床 | 2,530円 | 318号 | 1床 | 5,830円 | |
| 408号 | 2床 | 2,750円 | B棟（回復期病棟） | ||||
| 413号 | 4床 | 2,530円 | B棟4階 | 410号 | 4床 | 2,530円 | |
| 414号 | 1床 | 8,800円 | 415号 | 2床 | 2,750円 | ||
| 415号 | 2床 | 3,630円 | 416号 | 2床 | 2,750円 | ||
| - | - | - | 417号 | 2床 | 2,750円 | ||
| B棟（急性期病棟） | D棟（地域包括ケア病棟） | ||||||
| B棟2階 | 205号 | 4床 | 2,530円 | D棟2階 | 203号 | 1床 | 8,800円 |
| 210号 | 4床 | 2,530円 | 205号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 215号 | 3床 | 2,640円 | 207号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 216号 | 3床 | 2,640円 | 208号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 217号 | 1床 | 5,830円 | 211号 | 2床 | 3,630円 | ||
| F棟（回復期病棟） | F棟（回復期病棟） | ||||||
| F棟3階 | 310号 | 3床 | 2,640円 | F棟4階 | 401号 | 1床 | 8,800円 |
| 311号 | 3床 | 2,640円 | 402号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 312号 | 1床 | 8,800円 | 411号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 313号 | 1床 | 8,800円 | 412号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 316号 | 3床 | 2,640円 | 413号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 317号 | 3床 | 2,640円 | 414号 | 1床 | 8,800円 | ||
| E棟4階 | 420号 | 1床 | 22,000円 | 415号 | 1床 | 8,800円 | |
| 421号 | 1床 | 22,000円 | 416号 | 1床 | 8,800円 | ||
| 422号 | 1床 | 22,000円 | 418号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 423号 | 1床 | 22,000円 | 419号 | 3床 | 2,640円 | ||
| 項目 | 料金 |
| 入院証明書（保険会社用） | 4,400円 |
| 診断書（保険会社用） | 4,400円 |
| 傷病手当金・休業証明（労災） | 個人負担無し |
| 傷病手当金・休業証明（健康保険） | 個人負担分を請求 |
| 施設入所用診断書 | 2,200円 |
| 診療情報提供書 | 個人負担分を請求 |
| 身体障害診断書・意見書 | 7,700円 |
| 臨床調査個人票 | 4,400円 |
| 病院書式診断書 | 2,200円 |
| 国体健康診断書 | 7,150円 |
| 後遺症診断書 | 7,700円 |
| 郵便局用死亡診断書 | 市役所で発行 |
| 車椅子補助装具の意見書 | 3,300円 |
| 学校感染症治癒証明書 | 550円 |
| 安全会の書類 | 無料 |
| 通院証明書 | 2,200円 （日付のみ）→1,100円 |
| 病状証明書 | 2,200円 |
| 事故証明書 | 2,200円 |
| 死亡診断書 | （1通目）→5,500円 （コピーにて2通目・赤い印）→1,100円 （2通目・コピーのみ）→無料 |
| 各種免許用証明書（小型船舶・美容師） | 3,300円 |
| 各種年金受給用診断書 | 7,700円 |
| 死体検案書 | 11,000円 ＊警察より依頼された場合： 55,000円 ＊その他： 16,500円（時間外：1.5倍 休日・深夜：1.8倍） |
| 埋葬料請求書 | 無料 |
| 医療費領収証明書 | 1年分： 1,100円 その他： 550円 |
| 簡保被保険者症状調査票 | 4,400円 |
| おむつの証明書 | 550円 |
| 家庭裁判所提出用診断書（成年後見用） | 4,400円（手引書預かり） |
3.任意予防接種料金表（※要予約）（消費税込）
| ワクチン名 | 一般料金 | 公費助成 | 公費助成対象者 自己負担額 |
| 小児用ワクチン ※対象者については制限があります。詳しくは焼津市ホームページを参照。 | |||
| ロタリックス （ロタウイルス胃腸炎） |
15,080円/回 | 初回接種は生後14週0日未満を推奨 | なし |
| Ｂ型肝炎 | 7,500円 | 3回接種が必要。生後2か月～1歳未満。 | なし |
| ヒブワクチン | 9,840円 | 生後2か月～5歳未満 | なし |
| 小児用肺炎球菌 | 13,250円 | 生後2か月～5歳未満 | なし |
| 四種混合 （百日せき・ジフテリア・破傷風・急性灰白髄炎） |
12,480円 | 4回接種が必要。生後3か月～7歳6か月未満。生ポリオワクチン・不活化ポリオワクチン及び三種混合ワクチン未接種者。 | なし |
| 二種混合 （ジフテリア・破傷風） |
6,980円 | 7歳6か月未満。四種または三種混合1期を3回以上または二種混合1期を2回以上接種済みで、小学6年生～中学1年生の誕生日の前日まで。 | なし |
| ＢＣＧ | 8,260円 | 生後1歳未満 | なし |
| 麻疹風疹混合 | 11,050円 | 2回接種が必要。1期：生後1歳～2歳未満。2期：5歳～7歳未満で、小学校就学前の1年間。 | なし |
| 水痘（水ぼうそう） | 9,620円 | 2回接種が必要。生後1歳～3歳未満 | なし |
| 日本脳炎 | 8.300円 | 4回接種が必要。1期：3歳～7歳6か月未満。2期：9歳から13歳未満で、1期を2回以上接種している。 | なし |
| 子宮頸がんワクチン | 初回18,530円 2・3回目16,680円 |
3回の接種が必要。小学6年生～高校1年生相当の女子。 | なし |
| おたふくかぜワクチン | 7,700円 | 2回接種が必要。1期：生後1歳～2歳未満。2期：小学校就学前の1年間。 | 2,200円/回（2回まで） |
| 成人用ワクチン ※対象者については制限があります。詳しくは焼津市ホームページを参照。 | |||
| 肺炎球菌 | 6,600円 | 4,200円 | |
| 水痘 | 9,620円 | 50歳以上の帯状疱疹予防接種 | 9,620円 |
| 帯状疱疹ワクチン | 21,000円 | 21,000円 | |
| Ａ型肝炎 | 9,340円 | 9,340円 | |
| Ｂ型肝炎 | 7,680円 | 7,680円 | |
| おたふくかぜ | 7,700円 | 7,700円 | |
| 破傷風 | 5,950円 | 5,950円 | |
| 日本脳炎 | 8,300円 | 8,300円 | |
| 麻疹風疹混合 | 11,050円 | 11,050円 | |
| 陰茎癌・肛門癌ワクチン | 初回18,530円 2・3回目16,680円 |
3回の接種が必要。 | 初回18,530円 2・3回目16,680円 |
| 狂犬病 | 14,530円 | 14,530円 | |
| マラリア予防錠 | 550円 | 550円 | |
| インフルエンザワクチン（要予約） ※ほかの予防接種との接種間隔は1週間～2週間必要です。詳細はご予約時にお問合せください。 |
|||
| インフルエンザ | 一般 | 外来 | 3,500円 |
| 入院 | 3,500円 | ||
| 小児 ※アイチケットでのご予約 |
焼津市以外の６ヶ月～小学生 ２回まで（１回目が他院の場合も） | 3,300円 | |
| 焼津市以外の中学生 | 3,500円 | ||
| 焼津市の６ヶ月～小学生（1,000円助成×２回） | 2,300円×2 | ||
| 焼津市の中学生（1,000円助成×１回） | 2,500円 | ||
| 65歳以上 | 焼津市、藤枝市、島田市、吉田町に在住（年度で対象） | 1,500円 | |
| 静岡市 在住（65歳の誕生日以降から対象） | 1,650円 | ||
| 焼津市、藤枝市、島田市、吉田町に在住の60～65歳で、身体障害１級の対象（要・手帳の写し） | 1,500円 | ||
| 静岡市在住の60～65歳（60歳の誕生日以降から対象）で、身体障害１級の対象（要・手帳の写し） | 1,650円 | ||
| 他市町村の受診券を持参した場合は自治体規定料金 | — | ||
| 生活保護 | 市民税非課税世帯（要・生活保護受給証明） | 無料 | |
| ◇男性機能不全（ED）診療料金 | |||
| 【1】診察に伴う料金 | |||
| 初回（初診料） | 3,300円 | ||
| 2回目以降（外来診療） | 880円 | ||
| 検査料（心電図、血液検査（血液一般+生化学）、尿一般） | 7,700円 | ||
| 【2】別途加算薬品・料金 ※処方薬の選択については医師の診断による | |||
| バイアグラ錠50mg 1錠：1,430円 または、シルデナフィル錠50mg 1錠：1,019円 バイアグラ錠25mg 1錠：1,210円 シアリス錠20mg 1錠：1,760円 シアリス錠10mg 1錠：1,650円 |
|||
| ◇陥入爪（巻き爪）診療料金 | |||
| 【1】ワイヤー治療 | |||
| 治療目的の場合 ※医師が治療を必要と認めた場合 |
初回（初診料＋材料費） | 8,678円 | |
| 2回目以降（外来診療料） | 880円 | ||
| 美容目的の場合 | 初回（初診料＋材料費） | 11,978円 | |
| 2回目以降（外来診療料） | 2,200円 | ||
| 【2】プレート治療 | |||
| 治療目的の場合 ※医師が治療を必要と認めた場合 |
初回（初診料＋材料費） | 9,900円 | |
| 2回目以降（外来診療料） | 880円 ※材料費追加の場合あり |
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| 美容目的の場合 | 初回（初診料＋材料費） | 13,200円 | |
| 2回目以降（外来診療料） | 2,200円 ※材料費追加の場合あり |
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■健診・予防接種につきましては要予約となります。
■その他健康保険が適用されない診療につきましては病院職員にご遠慮なくお尋ね頂きます様お願いいたします。
■お問合せ
〒425-0088 静岡県焼津市大覚寺二丁目30番地の1
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Tel: 054-628-5500