自費料金表

当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費の負担をお願いいたしております。

1.特別の療養環境（差額病床）料金表（消費税込）

2.各種書類関係・料金表（消費税込）

項目	料金
入院証明書（保険会社用）	4,400円
診断書（保険会社用）	4,400円
傷病手当金・休業証明（労災）	個人負担無し
傷病手当金・休業証明（健康保険）	個人負担分を請求
施設入所用診断書	2,200円
診療情報提供書	個人負担分を請求
身体障害診断書・意見書	7,700円
臨床調査個人票	4,400円
病院書式診断書	2,200円
国体健康診断書	7,150円
後遺症診断書	7,700円
郵便局用死亡診断書	市役所で発行
車椅子補助装具の意見書	3,300円
学校感染症治癒証明書	550円
安全会の書類	無料
通院証明書	2,200円（日付のみ）→1,100円
事故証明書	2,200円
死亡診断書	（1通目）→5,500円（コピーにて2通目・赤い印）→1,100円（2通目・コピーのみ）→無料
各種免許用証明書（小型船舶・美容師）	3,300円
各種年金受給用診断書	7,700円
死体検案書	11,000円＊警察より依頼された場合： 55,000円＊その他： 16,500円（時間外：1.5倍　休日・深夜：1.8倍）
埋葬料請求書	無料
医療費領収証明書	1年分： 1,100円その他： 550円
簡保被保険者症状調査票	4,400円
おむつの証明書	550円
家庭裁判所提出用診断書（成年後見用）	4,400円（手引書預かり）

3.任意予防接種料金表

任意予防接種料金の詳細はこちら（予防接種）をご覧ください。

4.その他自費診療料金（消費税込）

◇男性機能不全（ED）診療料金
【1】診察に伴う料金
初回（初診料）	3,300円
2回目以降（外来診療）	880円
検査料（心電図、血液検査（血液一般+生化学）、尿一般）	7,700円
【2】別途加算薬品・料金　※処方薬の選択については医師の診断による
シルデナフィル錠（先発医薬品）50mg　1錠：1,430円シルデナフィル錠（先発医薬品）25mg　1錠：1,210円シルデナフィル錠（後発医薬品）50mg　1錠：1,019円タダラフィル錠（先発医薬品）20mg　1錠：1,760円タダラフィル錠（先発医薬品）10mg　1錠：1,650円タダラフィル錠（後発医薬品）20mg CI　1錠：497円タダラフィル錠（後発医薬品）10mg CI　1錠：429円

◇男性型脱毛症診療料金
【1】診察に伴う料金
初回（初診料）	3,300円
2回目以降（外来診療）	880円
【2】別途加算薬品・料金
フィナステリド錠（先発医薬品）1mg　1錠：275円（1日1錠）フィナステリド錠（後発医薬品）1mg　1錠：204円（1日1錠）デュタステリド錠（先発医薬品）0.1mg・0.5mg　1錠：320円（1日1錠）

◇陥入爪（巻き爪）診療料金
診察に伴う料金
治療目的の場合 ※医師が治療を必要と認めた場合。	初回（初診料＋材料費）	8,965円～9,900円
	2回目以降（外来診療料）	880円
美容目的の場合	初回（初診料＋材料費）	12,265円～13,200円
	2回目以降（外来診療料）	2,200円
矯正具やテーピングを用いて治療を行いますが、巻き爪の度合いにより、治療方法が異なります。治療期間には個人差があります。矯正後の爪は足の環境が変わらない場合、再発する可能性が高いので、継続的な治療が必要です。治療当初は痛みが強く出たり、爪が割れるケースもあります。

◇皮膚科保険外診療料金
【1】診察に伴う料金
初回（初診料）	3,300円
2回目以降（外来診療）	880円
【2】別途加算薬品・料金
10％プロビタミンC ローション：2,200円 5％ハイドロキノンクリーム5g：2,200円 5％グリコール酸ピーリング液：1,650円トレチノイン軟膏（0.025％、0.05％）：2,200円トラネキサム酸250mg　1錠：13円（1回2錠を1日3回）

■外来・入院時に自費負担になる品目もございます。詳細はこちらをご覧ください。
■その他健康保険が適用されない診療につきましては病院職員にご遠慮なくお尋ね頂きます様お願いいたします。

■お問合せ
〒425-0088 静岡県焼津市大覚寺二丁目30番地の1

社会医療法人　駿甲会　コミュニティーホスピタル甲賀病院
Tel: 054-628-5500