私たちは、ひとりひとりの健康と尊厳を守る、地域のための病院(コミュニティホスピタル)をめざします。

Patient患者さんへ

自費料金表

自費料金表

当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費の負担をお願いいたしております。

  1. 特別の療養環境(差額病床)料金表
  2. 各種書類関係・料金表
  3. 任意予防接種料金表
  4. その他自費診療料金
  5. 健診・ドックの料金表

1.特別の療養環境(差額病床)料金表(消費税込)

病棟名 病室 病床数 差額料金(1日) 病棟名 病室 病床数 差額料金(1日)
A棟(急性期病棟) B棟(急性期病棟)
A棟3階 ICU 1 4床 2,530円 B棟3階 310号 4床 2,530円
ICU 2 2床 3,630円 311号 2床 2,750円
308号 2床 2,750円 315号 3床 2,640円
313号 4床 2,530円 316号 3床 2,640円
314号 1床 8,800円 317号 1床 5,830円
A棟4階 401号 4床 2,530円 318号 1床 5,830円
408号 2床 2,750円 B棟(回復期病棟)
413号 4床 2,530円 B棟4階 410号 4床 2,530円
414号 1床 8,800円 415号 2床 2,750円
415号 2床 3,630円 416号 2床 2,750円
 -   -   - 417号 2床 2,750円
B棟(急性期病棟) D棟(地域包括ケア病棟)
B棟2階 205号 4床 2,530円 D棟2階 203号 1床 8,800円
210号 4床 2,530円 205号 1床 8,800円
215号 3床 2,640円 207号 1床 8,800円
216号 3床 2,640円 208号 1床 8,800円
217号 1床 5,830円 211号 2床 3,630円
F棟(回復期病棟) F棟(回復期病棟)
F棟3階 310号 3床 2,640円 F棟4階 401号 1床 8,800円
311号 3床 2,640円 402号 1床 8,800円
312号 1床 8,800円 411号 3床 2,640円
313号 1床 8,800円 412号 3床 2,640円
316号 3床 2,640円 413号 1床 8,800円
317号 3床 2,640円 414号 1床 8,800円
E棟4階 420号 1床 22,000円 415号 1床 8,800円
421号 1床 22,000円 416号 1床 8,800円
422号 1床 22,000円 418号 3床 2,640円
423号 1床 22,000円 419号 3床 2,640円

2.各種書類関係・料金表(消費税込)

項目 料金
入院証明書(保険会社用) 4,400円
診断書(保険会社用) 4,400円
傷病手当金・休業証明(労災) 個人負担無し
傷病手当金・休業証明(健康保険) 個人負担無し
施設入所用診断書 2,200円
通所紹介状(診療情報提供書) 個人負担分を請求
身体障害診断書・意見書 7,700円
臨床調査個人票 4,400円
自賠責保険 警察用診断書 3,850円
自賠責保険 保険会社用診断書 5,500円
自賠責保険 診療報酬明細書 3,300円
病院診断書 2,200円
国体健康診断書 7,150円
後遺症診断書 7,700円
郵便局用死亡診断書 市役所で発行
車椅子補助装具の意見書 無料
学校感染症治癒証明書 無料
安全会の書類 無料
通院証明書 2,200円
病状証明書 1,100円
事故証明書 1,100円
死亡診断書 (1通目)→5,500円
(コピーにて2通目・赤い印)→1,100円
(2通目・コピーのみ)→無料
各種免許用証明書(小型船舶・美容師) 2,200円
各種年金受給用診断書 6,600円
死体検案書 11,000円
*警察より依頼された場合: 55,000円
*その他: 16,500円(時間外:1.5倍 休日・深夜:1.8倍)
埋葬料請求書 無料
医療費領収証明書 1年分: 1,100円
その他: 550円
簡保被保険者症状調査票 4,400円
回答書 2,200円
秀水苑入居用健康診断書 11,529円
おむつの証明書 550円
家庭裁判所提出用診断書(成年後見用) 4,400円(手引書預かり)

3.任意予防接種料金表(※要予約)(消費税込)

ワクチン名 一般料金 公費助成 公費助成対象者
自己負担額
BCG ¥8,260 ※対象者については制限があります。
詳しくは焼津市ホームページを参照。
なし
水痘(水ぼうそう)及び50歳以上の帯状疱疹予防 ¥9,620 なし
麻疹風疹混合 ¥11,050 なし
日本脳炎 ¥8.300 なし
二種混合
(ジフテリア・破傷風)
¥6,980 なし
サーバリックス
(子宮頸がんワクチン)
初回¥18,530
2・3回目¥16,680
なし
麻疹(はしか) ¥8,440 - ¥8,440
ロタリックス
(ロタウイルス胃腸炎)
¥15,080/回 - ¥15,080/回
A型肝炎 ¥9,340 - ¥9,340
B型肝炎 ¥7,710 へプタバックスⅡ 0.5mlバイアル ¥7,710
¥7,740 へプタバックスⅡ 0.5mlシリンジ ¥7,740
¥7,500 へプタバックスⅡ 0.25mlシリンジ(小児科) ¥7,500
¥7,680 ビームゲン ¥7,680
おたふくかぜ ¥7,700 - ¥7,700
破傷風トキソイド ¥5,950 - ¥5,950
インフルエンザ(令和元年度)10月1日~2月29日 一般 外来 ¥4,500
入院 ¥4,200
小児(ご予約は締切りました。) 6ヶ月~13歳未満 2回まで(1回目が他院の場合も) ¥3,300
焼津市の6ヶ月~小学生(¥1,000助成×2回) ¥2,300
焼津市の12歳の中学生(¥1,000助成×1回) ①¥2,300②¥3,300
焼津市の13歳以上の中学生(¥1,000助成×1回) ①¥3,500※②¥3,300
65歳以上 焼津市、藤枝市、島田市、吉田町に在住(年度で対象) ¥1,500
静岡市 在住(65歳の誕生日以降から対象) ¥1,650
焼津市、藤枝市、島田市、吉田町に在住の60~65歳で、心臓・じん臓・呼吸器・免疫機能の身体障害者手帳1級の障害のある方(要・手帳の写し) ¥1,500
静岡市 在住の60~65歳(60歳の誕生日以降から対象)で、身体障害1級の対象(要・手帳の写し) ¥1,650
他町村の受診券を持参した場合は自治体規定料金
生活保護 市民税非課税世帯(要・生活保護受給証明) 無料
成人肺炎球菌
(ニューモバックスNP)
¥9,900 ※助成対象者に制限あり。
詳しくは焼津市ホームページ
¥4,000

4.その他自費診療料金

◇皮膚科 自費診療 料金表
【1】診察に伴う料金
初回(初診料) ¥3,300(税込み)
2回目以降(外来診療料) ¥880(税込み)
【2】別途加算薬品・料金
10%プロビタミンCローション 2,200円(税込)
5%ハイドロキノンクリーム5g 2,200円(税込)
5%グリコール酸ピーリング液 1,650円(税込)
トレチノイン軟膏(0.025%、0.05%) 2,200円(税込)
◇男性型脱毛症診療料金
※治療効果の検証には、6ヶ月以上の投薬が必要です。
【1】診察に伴う料金
初回(初診料) ¥3,300(税込み)
2回目以降(外来診療料) ¥880(税込み)
【2】別途加算薬品・料金
①(先発)プロペシア錠1mg 1錠:275円(税込)
②(後発)フィナステリド錠 1錠:204円(税込)
※1日1錠内服
概算
①7,700円(28日処方の場合)
②5,712円(28日処方の場合)
◇男性機能不全(ED)診療料金
【1】診察に伴う料金
初回(初診料) ¥3,300(税込み)
2回目以降(外来診療) ¥880(税込み)
検査料(心電図、血液検査(血液一般+生化学)、尿一般) ¥7,700(税込み)
【2】別途加算薬品・料金 ※処方薬の選択については医師の診断による
バイアグラ錠50mg 1錠:1,430円(税込)または、シルデナフィル錠50mg 1錠:1,019円(税込)
バイアグラ錠25mg 1錠:1,210円(税込)
シアリス錠20mg 1錠:1,760円(税込)
シアリス錠10mg 1錠:1,650円(税込)
◇陥入爪(巻き爪)診療料金
【1】ワイヤー治療
治療目的の場合
※医師が治療を必要と認めた場合
初回(初診料+材料費) ¥8,678(税込み)
2回目以降(外来診療料) ¥880(税込み)
美容目的の場合 初回(初診料+材料費) ¥11,978(税込み)
2回目以降(外来診療料) ¥2,200(税込み)
【2】プレート治療
治療目的の場合
※医師が治療を必要と認めた場合
初回(初診料+材料費) 9,900円(税込)
2回目以降(外来診療料) 880円(税込)
※材料費追加の場合あり
美容目的の場合 初回(初診料+材料費) 13,200円(税込)
2回目以降(外来診療料) 2,200円(税込)
※材料費追加の場合あり

■健診・予防接種につきましては要予約となります。
■その他健康保険が適用されない診療につきましては病院職員にご遠慮なくお尋ね頂きます様お願いいたします。

■お問合せ
〒425-0088 静岡県焼津市大覚寺二丁目30番地の1

社会医療法人 駿甲会 コミュニティーホスピタル甲賀病院
Tel: 054-628-5500